ANTIBIOTICOS: FACTORES ASOCIADOS CON EL MAL USO
Enzo Capurro Médico Veterinario, MSc, PhD Móvil +56 (9) 8815 8421 enzo.capurro@prevenzia.cl www.prevenzia.cl
W. McIntosh and W. Dean. Texas A&M University – Sociology, College Station, TX, USA. 22 © 2014 Blackwell Verlag GmbH Zoonoses and Public Health 62 (suppl. 1) (2015) 22–28.
La resistencia a los antimicrobianos continúa creciendo y el uso de éstos en la producción de alimentos para animales y, en menor medida, en pacientes humanos, está bajo presión (FAO, 2017). Gran parte de la crítica tiene que ver con la mala aplicación de estos fármacos en ambos contextos (JIACRA report in July 2017). Las investigaciones indican que los pacientes, los productores de alimentos para animales, los médicos y los veterinarios han jugado un papel en el uso indebido de antimicrobianos, a menudo debido a creencias erróneas (JIACRA report in July 2017).
Este trabajo revisa esta investigación e introduce una perspectiva teórica, la Teoría del Comportamiento Planeado (TPB), que amplía nuestra comprensión de las motivaciones para el mal uso. En particular, este enfoque demuestra que las personas que toman decisiones sobre el uso de antimicrobianos tienen en cuenta las presiones sociales y el sentido de obligación hacia los demás.
Nuestro propio trabajo resumido en este documento, indica que tanto los veterinarios como los administradores de predios destinados a la producción animal, están presionados por las expectativas y las obligaciones de una variedad de actores de la red de producción (otros veterinarios, ganaderos, consumidores, compañías farmacéuticas y cuerpos reguladores). Generalmente, hay 4 circunstancias en las cuales se usan antibióticos en bovinos; cuando están agudamente enfermos (principalmente mastitis clínica), crónicamente enfermos (generalmente mastitis crónica), ganado en riesgo (animales jóvenes), ganado de alto riesgo (stress).
En estas cuatro circunstancias existe la disposición y expectativa en los trabajadores, los clientes ganaderos y las empresas farmacéuticas que los veterinarios de salud animal consuman antimicrobianos. Sobre la base de estos hallazgos, la cuestión de participar en el cambio de las opciones hechas por los que trabajan en salud animal debe comenzar con los que influyen en la decisión de prescribir o utilizar antibióticos. Como nuestros datos vienen de los Estados Unidos y pueden ser únicos en relación con otros países, estos esfuerzos deben comenzar por determinar quién influye en estas decisiones. El siguiente paso significativo, es cambiar las creencias de los diferentes actores involucrados en la salud animal. Pero sin lugar a duda el más importante será el cambio de actitud en el consumidor final, el cual ya comenzó.
Objetivo
El propósito de este trabajo es describir los factores que hemos identificado como determinantes en el proceso de predecir el uso indebido de antimicrobianos en la industria de la alimentación animal de los Estados Unidos.
Introducir la Teoría del Comportamiento Planeado (TPB) como un medio de
comprensión de este problema.
Tipo de estudio
Revisión bibliográfica de 45 estudios académicos sobre los determinantes del uso de antimicrobianos tanto en poblaciones animales como en poblaciones humanas.
Investigación con encuesta a terreno a planteles de producción animal.
Mediciones
Revisar las características conductuales de aquellos que tienden al mal uso de los antibióticos en la producción animal en USA.
Resultados principales y Discusión
Los antimicrobianos juegan un papel importante en la salud humana y en la salud animal. Como los antimicrobianos se utilizan constantemente en el tiempo, aumenta la probabilidad de que las bacterias desarrollen resistencia a ellos. Por lo tanto, el uso inapropiado acelera el punto en que pierden su eficacia (Meyer et al., 2013). Entre los pacientes humanos, el uso inapropiado se debe en parte a que albergan la creencia errónea de que los antimicrobianos son un tratamiento eficaz para las infecciones virales. Por su parte, el uso inapropiado en la industria pecuaria puede estar motivado por los beneficios económicos que se derivan de su uso para mejorar la salud y el crecimiento (Allen et al., 2013). Además, los médicos, los veterinarios, trabajadores y los ganaderos se caracterizan, por no seguir las instrucciones de uso asociadas con los medicamentos recetados y de venta libre (Pulcini y Gyssens, 2013: Hughes Et al., 2012).
USO DE ANTIBIÓTICOS
Pacientes y médicos
En un estudio de nueve países, los pacientes reportaron comúnmente una mayor cantidad de prescripción de antibióticos a sus médicos de cabecera cuando tenían enfermedades respiratorias superiores y algunos exageraron los síntomas para obtener más. El mismo estudio contó que el 20% de los pacientes admitió un mal uso de ellos guardándolos para futuras enfermedades (Altiner, 2004). Otros estudios han encontrado que los médicos prescriben el uso de antibióticos sólo para satisfacer las necesidades de sus clientes (Tonkin-Crine et al.,2011). Sin embargo, también se ha encontrado que los facultativos destinan más tiempo en explicar a sus pacientes el tipo de patología que tienen para justificar la alternativa de tratamiento con antibiótico (Terry, 2001). Adicionalmente, algunos estudios encontraron que los antibióticos fueron prescritos cuando los diagnósticos aún eran poco claros o después de recibir presiones de la industria farmacéutica (Kotwani et al., 2010). En varios estudios realizados en Suecia, los médicos percibieron que el problema de resistencia antibacteriana no era relevante (Rkman et al., 2013). Cuando el tratamiento antibiótico falló en aliviar la infección, muy pocos médicos argumentaron que se debía a una etiología viral, sino más bien a un problema de resistencia (Wood et al., 2012:237). Las argumentaciones para el uso de antibióticos de amplio espectro han estado siendo justificados por los médicos tanto por la responsabilidad con su paciente, como por su obligación ante la sociedad (Wood et al.,2007).
¿Médicos y Veterinarios comparten las mismas actitudes ante el uso de antibióticos?
Algunos estudios sugieren fuertemente que los veterinarios o técnicos que trabajan en salud animal, sub o sobre dosifican los antibióticos bajo una serie de circunstancias. Por ejemplo, los productores de leche de Wisconsin creen firmemente que utilizan la cantidad adecuada de antibióticos para el tratamiento de mastitis clínica, pero sólo un 50% de ellos tiene protocolos escritos sobre la dosificación (Hoe and Ruegg, 2006: Friedman et al., 2007: Walker et al.,2012). Por el contrario, que el hecho que exista un protocolo escrito no asegura que la dosificación sea usada correctamente. A esto se suma que, no todos los veterinarios creen que la efectividad anti bacteriana puede ser un problema entre sus clientes, por lo cual no han iniciado una conversación en relación a la resistencia con los mismos (Cattaneo et al., 2009). Un estudio en UK encontró que el 5% de las prescripciones de uso de antibiótico eran sub dosificaciones y un 20% sobre dosificaciones. Las prescripciones incorrectas de dosificación de antibióticos fueron asociadas a recomendaciones de empresas farmacéuticas (Hughes et al., 2012).
Lo que nosotros encontramos en nuestra revisión bibliográfica es que ninguno de estos estudios tocó el tema de las obligaciones morales de usar o no usar antibióticos y bajo qué circunstancias podrían reducirse su uso.
Una serie de trabajos bien documentados en el área de medicina humana encontraron que, la prescripción de antibióticos por parte del médico estaba fuertemente influenciada por las normas subjetivas sociales del entorno inmediato del médico. Es decir, los médicos estaban más propensos a seguir los protocolos del hospital y evitar prescripciones inapropiadas de antibióticos si las expectativas de los colegas o del personal del hospital iba en esa dirección, o si ellos percibían que tenían total control sobre las drogas a utilizar en sus pacientes (Limbert and Lamb, 2002; Cortoos et al., 2012; Walker et al., 2001; Liabsuetrakul et al., 32003; Saengcharoen et al., 2008). Esta serie de estudios demuestran que en el caso de la medicina humana, las normas subjetivas juegan un rol importante en la prescripción o no de antibacterianos.
Sin embargo, nosotros encontramos que para el caso de la medicina veterinaria y el uso de antibióticos en los animales de producción, no solamente hay presiones desde los ambientes que rodean al veterinario sino también hay una suerte de sensación de obligación moral a la hora de prescribirlos.
Nuestros estudios encontraron que la obligación moral, juega un rol importante en la prescripción de antimicrobianos en la medicina veterinaria, que en el área humana no se encontró. Nuestra investigación encontró que la crianza y producción de animales y sus subproductos consiste en una compleja interdependencia de actores: llamada la cadena de producción-consumo.
Esta cadena incluye a los animales, operadores, vendedores, consumidores, otros actores influenciadores como veterinarios, nutricionistas, compañías farmacéuticas, proveedores, profesionales y grupos de negocios asociados a los animales, el Estado y sus regulaciones, y los colegios veterinarios entre otros.
¿Qué percepción sobre la prescripción de antibióticos en los animales tuvieron los dueños y empleados de predios de producción animal?
Las percepciones entre estos actores variaron grandemente al momento de decidir el uso o no de antibióticos. Sin embargo, las mayores coincidencias – cuando existieron – en el uso de antibióticos entre los distintos actores fueron de mayor a menor como sigue:
• animales con enfermedad aguda, animales en alto riesgo,
• luego los animales en bajo riesgo
• y al final los animales crónicos.
Los consumidores, sin embargo, no percibían que el uso de antibióticos fuera realmente necesario bajo las cuatro circunstancias anteriores. En contraste, los dueños y empleados de los predios tendieron a creer que ellos tenían una obligación moral hacia los consumidores de usar antibióticos en los animales de consumo.
Adicionalmente los dueños, empleados y veterinarios percibían la opinión de los consumidores como muy relevante.
¿Qué percepción sobre la prescripción de antibióticos en los animales tuvieron los veterinarios?
La primera generalización es que los veterinarios de los predios reportaron presiones sociales muy variadas del por qué utilizan o prescriben antibióticos. La presión social más alta de la cadena productiva se dejó sentir desde las empresas farmacéuticas. Los veterinarios percibieron que las empresas farmacéuticas tenían altas expectativas de que ellos recomienden el uso de antibióticos independiente de las circunstancias.
El segundo influenciador más importante para el veterinario vino desde sus clientes. Sin embargo, esta presión fue muy distinta dependiendo del tipo de animal al cuál se le tenía que aplicar el antibiótico.
El tercer influenciador sobre el veterinario vino desde los cuerpos profesionales organizados y la regulación del Estado, donde la mayor presión al uso de antibióticos estuvo sobre los casos de enfermedades agudas. Respecto a la obligación moral de los veterinarios de usar o no antibióticos reveló que éstos, en general, no sentían esa obligación moral hacia los otros miembros de la cadena productiva. Adicionalmente, tuvieron una favorable tendencia al uso de antimicrobianos en animales con enfermedades agudas y en alto riesgo, debido a que los colegas esperaban el uso de ellos en estas patologías.
La segunda generalización dice relación con las expectativas del cliente. Cuanto éstas son mayores (de que el uso del antimicrobiano, sería más favorable para la recuperación de animales en casos crónicos y en riesgo), mayor era la inclinación del veterinario a usarlos.
Finalmente, la percepción de los veterinarios de la presión social que ejercen los cuerpos regulatorios y colegios veterinarios, en relación a evitar el uso de antibióticos en animales de alto riesgo, fue bajo.
La percepción de riesgo al usar antimicrobianos en ciertas circunstancias, tendió a ser menor cuando existió una norma u obligación moral fuerte que lo respaldara.
Conclusiones
La revisión de 45 estudios que examinó los éxitos y fracasos de los esfuerzos para optimizar el uso de antibióticos, encontró que la conducta de los gobiernos, de las compañías farmacéuticas, de los profesionales de la salud animal, distribuidores y consumidores debería cambiar (Homede and Ugalde, 2001).
Nosotros creemos que la lección más importante que hemos aprendido en nuestra investigación, es que existen patrones regulares de influencia que recaen sobre aquellos que usan los antimicrobianos.
La desconfianza, es un punto que al revisar la literatura, encontramos muy descuida de análisis.
En los Estados Unidos, por ejemplo, la desconfianza existe entre los veterinarios y las recomendaciones gubernamentales respecto al uso apropiado de antimicrobianos (Dean et al., 2011), y la creencia entre los enfermeros de ganado (McIntosh et al., 2009a, b) y los productores de leche de que las agencias de gobierno y extensión no tienen su mejor interés en mente, al hacer la política para el uso o no de antibióticos (McIntosh et al., 2010).
Tal vez debemos aprender de las buenas iniciativas que se han implementado a nivel mundial. La más reconocida de ellas se gestó en Suecia, donde un esfuerzo nacional que comenzó en el año 2000, fue factor clave para racionalizar el uso de antibióticos, dando como resultado que sea uno de los países con menor resistencia, asociado a una valoración de la medicina veterinaria por parte de la comunidad.
El uso inapropiado de antimicrobianos en pacientes humanos y animales de abasto, acelera el momento en que estos fármacos pierden su capacidad para combatir infecciones.
Recomendamos que la Teoría del Comportamiento Planeado se utilice en esfuerzos amplios para identificar y cambiar las creencias sobre el uso de antimicrobianos en aquellos que tienen influencia considerable sobre la ganadería.
Tanto la actitud como las recomendaciones, del cuándo y en qué casos usar antibióticos fue fuertemente influenciado por normas y obligaciones morales en el caso de los veterinarios.
El conjunto más común de miembros de la red de contactos cuyas expectativas y obligaciones respaldaban el uso de antimicrobianos eran colegas y clientes.
