LA ASEPSIA DE LOS PEZONES

Enzo Capurro Médico Veterinario, MSc, PhD Senior Estratega PREVENZIA ® Precision Dairy Technology móvil +56 (9) 8815 8421 enzo.capurro@prevenzia.cl www.prevenzia.cl

Identificación de los factores que influencian la eficiencia de la desinfección de pezones mediante un estudio de meta análisis.
B. D. Enger,*1 R. R. White,* S. C. Nickerson,† and L. K. Fox‡. 2016.J. Dairy Sci. 99:9900–9911

Los desinfectantes de pezones son las principales herramientas que se utilizan para prevenir la mastitis bovina en la industria lechera moderna (Pankey and Drechsler, 1993; (Pankey et al., 1984b; Quirk et al., 2012). La eficacia de la desinfección de pezones está determinada no sólo por el ingrediente activo y su concentración, si no que además por otros factores. En consecuencia, probar los desinfectantes de pezones en terreno es importante para confirmar la eficacia antes de iniciar su uso a nivel predial (Enger et al., 2016).
Hasta la fecha, se han llevado a cabo muchos ensayos para determinar y confirmar la eficacia de diferentes formulaciones de estos desinfectantes. Sin embargo, un amplio análisis cuantitativo de ensayos no se había realizado.
Estudiar cuantitativamente los factores que influencian la eficacia de los distintos desinfectantes de pezones nos permitirá:
1.- Una evaluación más profunda de la relación entre principios activos y patógenos mamarios.
2.- Evaluación de la importancia de las variables de manejo, tales como desinfección pre y post ordeña y asociar las correspondientes concentraciones de ingrediente activo.
3.- Comprensión cuantitativa de las diferencias entre los enfoques experimentales.

El Meta análisis es una herramienta útil para resumir los datos de estudios previamente publicados, revisados por diferentes especialistas, que describieron la eficacia de las inmersiones de los pezones en la reducción de la incidencia de nuevas infecciones intramamarias . (St-Pierre, 2001; Sauvant et al., 2008).

Así, para este meta análisis se estudiaron 51 investigaciones de la última revisión realizada por el National Mastitis Council (NMC), publicada el 2014, que incluyó los siguientes criterios; (1) sólo se incluyeron las publicaciones revisadas por diferentes especialistas; (2) sólo se resumió la información publicada en cada uno de los estudios; (3) cada estudio siguió los 2 protocolos de prueba aceptados internacionalmente; exposición natural o desafío experimental; (4) no se incluyeron estudios que informaron sólo resultados no significativos, excepto los estudios de exposición natural que utilizaron un control positivo; y (5) las publicaciones deben incluir el nombre comercial o la información del fabricante para el desinfectante ensayado.

Criterios de inclusión
Diseño experimental: Los criterios de inclusión y exclusión establecidos fueron en función del diseño del estudio de inmersión de pezones; exposición natural o desafío experimental y se explicarán en las secciones siguientes. Los estudios incluidos debían cumplir además con un diseño aceptado de investigación de velocidad de contagio. Es decir, o un diseño de rebaño dividido, en el cual todos los cuartos de una sola vaca recibieron el mismo tratamiento y otras no, o un diseño de ubre dividido en el que la mitad derecha e izquierda de la ubre recibieron diferentes tratamientos. Cuando una variable de interés estaba ausente en el manuscrito publicado, el autor correspondiente o el fabricante fue contactado para obtener la información.
Exposición natural: Un total de veinticuatro investigaciones utilizando este diseño fueron identificados a partir de la última revisión realizada por el NMC 2014. Sólo se incluyeron en la base de datos los estudios que utilizaban un producto desinfectante de pezón de un solo tipo, lo que permitía realizar comparaciones entre diferentes clases de ingrediente activo germicida. Basado en los criterios precedentes, se incluyeron en la base de datos final 16 informes que contenían 256 observaciones. Los patógenos causantes de la mastitis fueron clasificados como: (1) Staphylococcus aureus (S.aureus), (2) Streptococcus agalactiae (Strp.agalactiae), (3) Streptococcus ambientales, (4) especies gram negativas, (5) Corynebacterium spp., o (6) Staphylococcus coagulasa negativa (CNS). Las clases de ingredientes activos incluidos fueron: yodo, clorhexidina, ácido dodecil benceno sulfónico lineal (LDBSA), compuestos clorados distintos de la clorhexidina y compuestos fenólicos.

Desafío experimental: Veintiocho artículos identificados por el NMC 2014
se incluyeron en este diseño. Sólo se incluyeron en este grupo de datos los estudios que desafiaron a los cuartos una vez al día, 5 veces por semana, inmediatamente después del ordeño. También se incluyeron exclusivamente los estudios que contenían germicidas de una sola clase de desinfectante, para permitir la comparación directa entre ellos. Todos los estudios incluidos en el conjunto de datos usaron una inmersión de pezón post ordeña que se comparó con un control negativo y tenía un diseño de ubre dividido en el que 2 pezones de cada vaca fueron tratados con el germicida experimental y los restantes 2 sirvieron como controles negativos sin inmersión. Sobre la base de estas especificidades y los criterios generales descritos anteriormente, 7 informes fueron excluidos del análisis y los restantes 21 se utilizaron, con un total de 148 observaciones. Las clases de germicidas incluidos en estos estudios fueron: yodo, cloro, compuestos clorados distintos de la clorhexidina, y “otros” como tratamientos post ordeña.

Tanto en los conjuntos de datos de exposición natural o desafío experimental, un alto grado de simetría fue demostrado por los “diagramas de embudo” (Funnel plot), sugiriendo un sesgo mínimo de las publicaciones seleccionadas para el meta análisis.

Mediciones
La variable de respuesta utilizada para el análisis se definió como el porcentaje de nuevas infecciones por cuartos por mes (PNQI / mo). El PNQI / mo y la nueva tasa infecciones intramamarias se calculó tanto para los cuartos inmersos como no inmersos en la solución desinfectante germicida.

Resultados principales y Discusión
Que sucedió en los estudios de exposición natural
• Existieron diferencias significativas tanto entre los diferentes patógenos como entre los diferentes grupos de patógenos mamarios y las nuevas infecciones intramamarias (P <0,000 y P = 0,0009 respectivamente) al desafiar diferentes tipos de desinfectantes de pezones.
• Además de las diferencias conocidas en las prevalencias de nuevas infecciones intramamarias entre los patógenos de la mastitis, también se ha demostrado que estos patógenos varían en sensibilidad a diferentes inmersiones de pezones (Schmidt et al., 1984; Enger et al., 2015). Se puede concluir que “diferentes especies y cepas de patógenos de la mastitis dentro de las especies pueden poseer diferentes sensibilidades a las inmersiones de los pezones, lo que puede tener implicaciones en la selección de los desinfectantes de pezones en las lecherías”.
• Los cuartos no sumergidos en el desinfectante no difirieron en la tasa de nuevas infecciones por Corynebacterium spp. con los cuartos sumergidos en ácido dodecil benceno sulfónico, yodo, clorhexidina, compuestos de fenol, o inmersiones de compuestos de cloro (P> 0,05).
• Los estudios que utilizaron un diseño de rebaño dividido (vacas con o sin desinfección de los 4 pezones) tuvieron una tasa de infección significativamente mayor (0.0089) comparado con los estudios de diseño de ubre dividida (en la misma vaca 2 pezones son inmersos y 2 no son inmersos) en que el resultado fue casi la mitad, 0.0046.
• Este resultado se explica, al menos en parte, por el informe de Dodd et al. (1977), en el que los investigadores estudiaron nuevas tasas de infecciones tanto en el nivel de vacas como al nivel de cuartos de 14 rebaños durante 12 meses. Se informó que el 65% de las nuevas infecciones se produjeron en vacas con al menos un cuarto ya infectado, lo que indica que la mayoría de los nuevos casos de mastitis son el resultado de la propagación de infección de un cuarto a otro en el mismo animal, lo más probable durante el ordeño. Este hallazgo apoya el resultado del modelo, porque se espera que la propagación de la infección de cuarto a cuarto de la misma vaca se reduzca en los estudios de ubre dividida, porque 2 cuartos están protegidos de la infección por inmersión de pezones y se espera que estos mismos dos cuartos tengan un efecto protector en los cuartos no inmersos, porque es menos probable que ellos se infecten a sí mismos.
• Otras variables como la concentración del ingrediente activo del desinfectante de pezones, la presencia de un acondicionador de la piel como acompañante del ingrediente activo de aplicación post ordeña, la región geográfica del estudio y el uso de una inmersión previa del pezón no influyeron en la nueva tasa infecciones intramamarias (P> 0.05 ).
• Existe escasa evidencia que apoya una relación entre la concentración del ingrediente activo del desinfectante de pezones y la eficacia del mismo. En uno de los estudios, no identificaron diferencias en el número de nuevas infecciones intramamarias entre 3 inmersiones de los pezones con diferentes concentraciones de yodo, 1,0 , 0,25 y 0,1% (Bray et al., 1983). Otro estudio, no incluido en los datos aquí presentados, comparó un desinfectante de pezones experimental con un desinfectante de pezones conocido como control positivo, cada uno con 0,25% de yodo, e informó una reducción del 55% en el número de nuevas infecciones intramamarias para los pezones sumergidos en el desinfectante de pezones experimental en comparación con los cuartos sumergidos con el desinfectante conocido (Foret et al., 2005). El aumento de la eficacia se atribuyó a las diferencias en la formulación del producto, que aumentó el yodo disponible para acción germicida. En resumen, la concentración del ingrediente activo de un pezón puede no ser un buen predictor de la eficacia, ya que otros factores, como el yodo libre disponible, influyen en la eficacia.
• Este meta análisis fue incapaz de identificar una relación entre el uso de un desinfectante de pezones pre ordeña y la tasa de nuevas infecciones intramamarias, en desacuerdo con una práctica probada de control de la mastitis (Pankey y Drechsler, 1993).
• Esta falta de relación significativa entre el uso de la desinfección de pezones pre ordeña y la tasa de nuevas infecciones refleja un problema más con los datos disponibles en la literatura, que una verdadera respuesta biológica a la desinfección. Sólo 7 de los 16 estudios incluidos en el conjunto de datos analizados aquí utilizaron una inmersión pre ordeña. Las inmersiones previas al ordeño han demostrado eficacia frente a Streptococcus ambientales y especies gram negativas (Pankey et al., 1987), los 2 grupos de patógenos con la menor tasa de nuevas infecciones en el conjunto de datos presentados en este meta análisis. Además, Pankey y Drechsler (1993) indican que el ambiente, los partos, la temporada y días en leche son también variables importantes que pueden influir en el riesgo de nuevas infecciones intramamarias ambientales en vacas lecheras. Por lo tanto, teniendo en cuenta el número limitado de estudios, las bajas tasas de nuevas infecciones de patógenos ambientales y las otras variables que no pudieron ser incluidas en este meta análisis, no es sorprendente que no se pudiera describir los efectos que se esperaría sobre las tasas de nuevas infecciones con patógenos ambientales. Si se hubiera incluido un conjunto más grande de datos de estudios de inmersión de pezones de pre ordeña, se hubiera obtenido una tasa de nuevas infecciones probablemente más elevada y se hubiera presentado una descripción más completa de estas otras variables, es probable que este meta análisis hubiera podido caracterizar con mayor precisión la relación entre el uso de la desinfección de pezones pre ordeña y la tasa de nuevas infecciones por patógenos ambientales.

¿Que sucedió en los estudios de desafío experimental?
• Se detectaron diferencias significativas en las nuevas infecciones intramamarias entre los diferentes tratamientos post-ordeño (P <0,0001). Por ejemplo, “los pezones de cuartos no desinfectados tuvieron una mayor tasa de nuevas infecciones intramamarias (P < 0.01) que los cuartos desinfectados con yodo, compuestos de cloro, o otros ingredientes activos”.
• Está claro que la utilización de un diseño de estudio del tipo desafío experimental, aumenta efectivamente la tasa de nuevas infecciones al desafiar experimentalmente los pezones con cepas de patógenos de la mastitis en los cuartos de control negativo no desinfectados.
• Pezones de cuartos desinfectados con yodo, compuestos de cloro, u “otros” no difirieron en las tasas de nuevas infecciones intramamarias (P > 0.05).
• La falta de diferencia significativa entre las tasas de nuevas infecciones para los pezones sumergidos post ordeño con un compuesto yodado, compuesto de cloro u “otras” inmersiones de pezones, sugiere que la forma o calidad en la aplicación del desinfectante per se por parte del operario, tiene un mayor efecto en la reducción de la tasa de nuevas infecciones por S. aureus y Str. agalactiae que los ingredientes activos específicos contenidos dentro del producto.
• En general, no se detectó ninguna diferencia en la tasa de nuevas infecciones intramamarias entre S. aureus y Strp. agalactiae (P > 0.05).
• Se detectaron diferencias significativas entre regiones geográficas y en términos interactivos, entre las diferentes regiones de los estudios y el/los patógenos causantes de mastitis (P <0,05).
• Aunque todos los estudios incluidos en el conjunto de datos en este meta análisis utilizaron las mismas cepas de S. aureus y Strp. agalactiae como organismos desafiantes, las diferencias en las tasas de nuevas infecciones por región geográfica no son sorpresa.
• Las diferencias en la tasa de nuevas infecciones probablemente se derivan de las disparidades en el manejo del hato, establecimiento intramamario de patógenos menores que compiten con el desafío (inoculación) de las nuevas infecciones intramamarias por S. aureus y Strp. agalactiae (Nickerson y Boddie, 1994), y factores ambientales (estación, temperatura, humedad, etc.) entre las diferentes zonas de estudio.
• A pesar de que las tasas de nuevas infecciones intramamarias difieren no solo entre regiones, sino también entre predios vecinos, es relevante mencionar que el hecho de que el mismo producto/principio activo tenga los mismos resultados entre predios se deba más a la influencia de otros factores más que al producto/principio activo per se.
• Al igual que en el modelo de exposición natural antes mencionado, la presencia de un agente acondicionador de la piel del pezón no influyó significativamente en la tasa de nuevas infecciones intramamarias para el caso de S. aureus o Strp. agalactiae (P> 0,05).
• Se ha demostrado que la mala condición de la piel del pezón aumenta el riesgo de colonización por S. aureus (Fox et al., 1991), aumentando el riesgo de nuevas infecciones intramamarias (Pankey et al., 1984b). A pesar de este factor de riesgo conocido, la simple adición de un agente acondicionador de la piel a un baño de pezón no puede influir marcada e independientemente en el riesgo de adquirir nuevas infecciones intramamarias. Otros factores, como la temperatura ambiente, la duración del ordeño y el pH del producto de inmersión de los pezones, afectan la condición de la piel del pezón también (Ohnstad et al., 2007). Estos otros factores podrían enmascarar las mejoras potenciales en la condición de la piel de los pezones y el consiguiente riesgo de nuevas infecciones intramamarias.
Conclusiones
Cuando los resultados de los modelos de exposición natural o desafío experimental son tomados en conjunto este meta análisis concluye que:
• La concentración del ingrediente activo en el producto de desinfección de pezones no debe usarse como un indicador de la eficacia del mismo.
• No fue encontrada evidencia de que un desinfectante de pezones que contiene un agente acondicionador de la piel del pezón reduciría la tasa de nuevas infecciones intramamarias a una magnitud mayor que un desinfectante que no lo tenga.
• Los resultados del modelo exposición natural confirman que los desinfectantes de pezones que contienen sólo dodecyl benzene sulfonic acid (LDBSA) no son eficaces para controlar la incidencia de nuevas infecciones intramamarias por Corynebacterium spp.
• Los resultados del modelo desafío experimental afirman que el uso de un desinfectante de pezones post ordeño usado adecuadamente, tiene un mayor efecto en el control de la tasa de nuevas infecciones por S. aureus y Strp. agalactiae, que los ingredientes activos contenidos en el mismo.

Comentario

La eficacia de una intervención para el control de la enfermedad en una granja individual es esencial para tomar buenas decisiones en la atención sanitaria preventiva, pero sabemos que la incertidumbre en los resultados asociados con la realización de una estrategia específica de control (desinfección de pezones por ejemplo) rara vez se ha considerado en medicina veterinaria (Green et al., 2009).

Esta fue la motivación que tuvieron los autores de este estudio – entre los que se encuentran destacados autores en el área de la evaluación de los desinfectantes de pezones – de realizar un estudio de meta análisis en una intervención tan importante como la desinfección de pezones.

Desinfectar los pezones es una de las principales herramientas que se ha utilizado para prevenir la mastitis en la industria lechera moderna (Pankey and Drechsler, 1993; Pankey et al., 1984b; Quirk et al., 2012). Sin embargo, es importante conocer que la eficacia de la desinfección de pezones está determinada no sólo por el ingrediente activo y su concentración, sino que también por muchos factores adicionales. En consecuencia, probar los desinfectantes de pezones en terreno es importante para confirmar la eficacia antes de iniciar su uso a nivel predial (Enger et al., 2016). En este meta análisis existieron diferencias significativas tanto entre los diferentes patógenos como entre los diferentes grupos de patógenos mamarios y las nuevas infecciones intramamarias (P <0,000 y P = 0,0009 respectivamente) y los tipos de desinfectante de pezones utilizados en los diferentes estudios.

Además de las diferencias conocidas en las prevalencias de nuevas infecciones intramamarias entre los patógenos de la mastitis en los rebaños lecheros, también se ha demostrado que los patógenos de la mastitis varían en sensibilidad al usar diferentes desinfectantes de pezones (Schmidt et al., 1984; Quirk et al., 2012; Enger et al., 2015). Dentro de la moderna aproximación Bioeconómica usted puede preguntarle a su asesor en salud de glándula mamaria, cuáles son los puntos de especial atención entre los que se encuentra, el cómo y cuándo evaluar el desempeño preventivo (Bioseguridad) y el económico (Bioeconomía) del desinfectante de pezón que a usted le han recomendado.
¿Cuál es la rentabilidad del producto que está utilizando? Este punto es crucial para la selección y/o cambio de un desinfectante de pezones en el predio. Poniendo en perspectiva recordemos que para un rebaño de leche de 500 vacas son aproximadamente 1.2 millones de veces que los pezones son desinfectados en 300 días.

Mensaje para pensar:
La incertidumbre en el resultado asociado con las medidas de control en una lechería ilustra la dificultad que enfrenta un veterinario al tomar una decisión en ella y destaca la importancia de los procedimientos iterativos de salud del rebaño para evaluar la salud en un rebaño individual (Green et al 2009).